申请人（专利权人）

经办人

申请人地址

联系电话

专利名称

专 利 号

授权公告日

申请金额

（大写）

提供的文件资料：

口单位法人登记证的复印件

口单位经办人证明材料

口专利证书复印件

口身份证复印件

管理科审查意见：

         年  月  日

局领导意见：

 年  月  日