申请人（专利权人）

经 办 人

申请人地址

联系电话

专 利 名 称

专 利 号

授权公告日

申 请 金 额

（大写）

提供的文件资料：

□单位法人登记证的复印件

□单位经办人证明材料

□专利证书复印件

□身份证复印件

管理科审查意见：

                                      年    月    日

办公室审查意见：

   年    月    日